Dn der aktuellen Debatte um die Niederlassungsfreiheit von Ärzten in Frankreich und „ medizinische Wüste » Auslandserfahrungen werden sowohl von Befürwortern als auch von Gegnern strengerer Regelungen als bisher in vielfältiger Weise genutzt.

Konkret kann heute ein liberaler Arzt in Frankreich bleiben, wo er will. Allerdings beginnt die „Potential Local Accessibility“ oder APL (ermittelt auf der Grundlage der Anzahl der Hausärzte bis zum Alter von 65 Jahren, der Zugangszeit für Patienten usw.) zunehmend auf die Gesundheit des „Wohnbereichs“ zu zählen. ” das die Länder verbindet (Ansichts Karte).

Somit besteht ein finanzieller Anreiz, die Installation in Gebieten zu fördern, die hinsichtlich des medizinischen Personals „weniger dicht“ sind. Gleichzeitig wächst die Idee, die Installation auf „überfüllte“ Gebiete zu beschränken, und löst teilweise heftig umstrittene Vorschläge aus. Die jüngste Kontroverse betrifft die Hinzufügung eines vierten Jahres zu Praktika in der Allgemeinmedizin, verbunden mit der Verpflichtung, diese im Gemeindebüro durchzuführen. In der weniger dichten Life-Health-Region hat die Bevölkerung Zugang zu weniger als 2,5 Konsultationen pro Jahr; Im Jahr 2018 waren 3,8 Millionen Menschen betroffen, im Vergleich zu 2,5 Millionen im Jahr 2015.

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Deutschland, geografisch der nächste Nachbar, verfügt über eines der strengsten Installationsregulierungssysteme der Welt. In der französischen Debatte wird jedoch sehr wenig erwähnt. Trotz der Sprachbarriere erleichterte die geringe Verbreitung von Bewertungen der anwendbaren Politiken über den Rhein hinweg den Erfahrungsaustausch nicht. Dieser Artikel skizziert das aktuelle System Deutschlands und seine Geschichte und gibt einen Überblick über seine Auswirkungen. Darüber hinaus wird die Übertragbarkeit dieser Lehren auf Frankreich diskutiert.

Alte Policen werden immer komplexer

Die Grundlagen der „Bedarfsplanung“ (Bedarfsplanung) wurde 1976 mit der Einführung von Statistiken über die Verteilung der Ärzte in der Region ins Leben gerufen. Eine wesentliche Veränderung erfolgte 1993 mit der Aufteilung des Landes in 395 Planungszonen und der Festlegung einer „Solldichte“ für 14 Ärztekategorien (Allgemeinmediziner, Neurologen und Psychiater etc.). Ziel ist es, überfüllte Gebiete mit Ärzten zu vermeiden. Der Einbau ist nur möglich, wenn dieser Dichtegrenzwert um nicht mehr als 10 % überschritten wird.

Seit 2013 erfolgt die Berechnung der Schwellenwerte detaillierter und berücksichtigt die demografische Struktur (Alter und Geschlecht) der Bevölkerung. Das Ziel besteht derzeit darin, weniger überlastete Gebiete zu meiden. Im Jahr 2021 wurde die endgültige Weiterentwicklung der Berechnungsmethode gestartet. Schrittweise Integration des Gesundheitszustandes in der Region (basierend auf Verwaltungsdaten der Ärzte), der Entfernung (mit dem Auto) zwischen Bewohnern und Betrieben, dann Verdoppelung der Planungszonen, insbesondere für Allgemeinmediziner (derzeit ca. 883 Gebiete).

Große Akzeptanz in Fachkreisen und positive Wirkung

Ein wichtiger Punkt muss hervorgehoben werden: Diese verbindliche Richtlinie wird von den Ärzteorganisationen weitgehend akzeptiert. Zu beachten ist, dass sowohl in regionalen Steuerungsgremien (Vereinigungen der Vertragsärzte und Krankenkassen) als auch auf der Ebene des Bundesrahmens (Gremien, die im Wesentlichen Ärzte, Kassen und Krankenhäuser unter der gesetzlichen Aufsicht des Gesundheitsministeriums zusammenfassen) Diese Organisationen tragen zur Systementwicklung bei.

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Seit 1999 erstreckt sich die Niederlassungsordnung auch auf Psychologen, die im Rahmen ihrer Vereinbarung mit der Krankenkasse ihre Tätigkeit als Psychotherapeut ausüben. Ebenso wie Ärzte akzeptieren Psychotherapeuten als Gegenleistung für Leistungen zur Erstattung ihrer Behandlung bestimmte Einschränkungen, einschließlich Installationsbeschränkungen. Konkret sind im Jahr 2021 in Deutschland 31.300 Psychologen-Psychotherapeuten und 152.000 Vertragsärzte über das Steuerungssystem dieser Anlage beteiligt.

Dieses System hat bisher gute Ergebnisse erbracht, die zwar nicht von einer wissenschaftlichen Bewertung profitieren, aber auf ziemlich aussagekräftigen Daten zu ihren Auswirkungen basieren. Die Diskussion um diese Politik basiert im Wesentlichen auf Berichten, die von privaten Institutionen erstellt und von verschiedenen Interessengruppen finanziert wurden.

A ausführliche und unabhängige Expertise veröffentlicht im Jahr 2018 kam zu dem Schluss, dass die Erreichbarkeit für die meisten Menschen in Deutschland sehr gut ist: 99,8 % der Bevölkerung erreichen einen Hausarzt innerhalb von zehn Minuten mit dem Auto, bei den meisten Fachärzten sind es 99,0 % innerhalb von 30 Minuten. Dies ist natürlich ein Indikator für die rein geografische Erreichbarkeit, vorausgesetzt, dass Autos verfügbar sind. Bezüglich der Verfügbarkeit von Ärzten gab die Mehrheit der Befragten an, dass sie innerhalb weniger Tage einen Termin bekommen.

In Frankreich a Studie 2017 relativ ähnliche Zahlen für Allgemeinmediziner gefunden: 98 % der Bevölkerung sind weniger als zehn Minuten mit dem Auto entfernt. Mangels identischer Methoden sind andere Daten aus den beiden Studien nicht vergleichbar. Wir sollten auch die systemischen Unterschiede zwischen den beiden Ländern nicht außer Acht lassen, die uns daran hindern, zu schließen, dass die teilweise unterschiedlichen Ergebnisse ausschließlich auf Installationsvorschriften zurückzuführen sind.

Systemische Unterschiede zu Frankreich

• Medizinische und ländliche Dichte

Die Debatte um den „Ärztemangel“ (Arztmangel) ist in Deutschland weniger intensiv als in Frankreich. Und das aus gutem Grund: Wenn es auch regionale Unterschiede gibt, gibt es in Deutschland im Jahr 2020 40 % mehr Ärzte als in Frankreich – im Vergleich zur Bevölkerung und allen Sektoren (Krankenhäuser, Ambulanz etc.) zusammen (siehe Tabelle).

Auch ländliche Fragen werden in beiden Ländern nicht auf die gleiche Weise gestellt. Im „tiefen Land“ in Deutschland ist man nie weit vom Stadtzentrum entfernt. Schematisch bedeutet dies, dass die Bevölkerungsdichte fast doppelt so hoch ist wie in Frankreich. Daher fühlt sich ein Arzt, der ins ländliche Deutschland zieht, nicht (automatisch) von einer Reihe öffentlicher Dienstleistungen, der Kultur usw. distanziert. Dies bezieht sich auf die in Frankreich diskutierte Vorstellung, dass eine „medizinische Wüste“ teilweise auch eine „Wüste öffentlicher und privater Dienstleistungen“ sei.LESEN SIE AUCH Das Gesundheitssystem: die entscheidende Prognose

• Interne Organisation und institutionelle Integration

Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass die Einschränkungen der Anpassung zwar unbestritten waren, die deutschen Ärzte sie jedoch selbst anwandten.

Sie verfügen über vielfältige Kompetenzen, um die Organisation ihrer Praxis zu steuern: von der Ausbildung (Kursdefinition für das Medizinstudium etc.) über die dauerhafte Betreuung bis hin zur Verteilung ambulanter Budgets. Sie stehen nahezu permanent in Verhandlungen mit der Krankenversicherung und sind auf politischer Ebene gut vertreten. Daher ist die institutionelle Integration der Ärzte durch die sie vertretenden Gremien sehr stark.

Allerdings erfordert diese Integration eine hohe Komplexität, damit die Handlungsspielräume und Kompetenzen der einzelnen Partner (Vertragsärztekammer, Krankenkasse, Gemeinsamer Bundesausschuss etc.) klar definiert sind.

• Verschiedene Zahlungssysteme

In Deutschland erfolgt die Vergütung grundsätzlich nach einem Kopfpauschalensystem: ein fester Betrag für jeden von einem Arzt behandelten Patienten pro Quartal. Darüber hinaus fällt eine Servicepauschale an, die je nach Anzahl der durchgeführten Eingriffe sinkt. Wir sprechen von „Degression“: Je mehr Eingriffe, desto niedriger der Preis pro Eingriff. Wie oben erwähnt, sind es die Ärzte selbst, die diese sogenannten „halbgeschlossenen“ Umschläge verabreichen.

In Frankreich hingegen überwiegt immer noch die Gebühr für die Dienstleistung, die nicht sinkt und daher einen festen Preis hat.

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Differenz verhindert jegliche Übertragbarkeit?

A priori ist das nicht der Fall, denn es gibt viele Gemeinsamkeiten, die die beiden Systeme einigermaßen vergleichbar machen.

Im Gegensatz zu anderen Systemen, wie sie beispielsweise im Vereinigten Königreich gelten, bieten Frankreich und Deutschland einen relativ uneingeschränkten Zugang zu vielen Fachärzten außerhalb des Krankenhauses. In Frankreich werden Patienten jedoch durch die „Line of Care“ finanziell dazu ermutigt, zuerst einen Allgemeinarzt aufzusuchen – ausgenommen sind Gynäkologen, Augenärzte, Psychiater und Stomatologen, die ohne finanzielle Strafe direkt in Anspruch genommen werden können.

Die beiden Länder führten auch weitere ähnliche Instrumente ein, die die Organisation des Gesundheitssystems neu gestalteten: Gesundheitszentren oder Zentren, die mehrere Fachkräfte zusammenbringen, eine besser koordinierte Betreuung von Patienten mit chronischen Krankheiten, Nutzung von Referenzen zur Verbesserung der Qualität usw.

Bei der Gestaltung des Gesundheitswesens stellen wir sowohl in Deutschland als auch in Frankreich fest, dass der Staat zunehmend mit dieser Politik experimentiert. Was mit der Idee der Haushaltskontrolle zusammenhängt, die das Hauptanliegen und Mittel war Gestaltung des Wandels in den Gesundheitssystemen.

Beschränkung der Arztinstallation: eine wirksame, aber komplexe Maßnahme

Das Beispiel in Deutschland zeigt, dass die Beschränkung von Installationen eine wirksame Maßnahme ist … aber nur auf Kosten einer ziemlich dicken Verwaltungsschicht durchgesetzt werden kann. Jede neue Änderung, wie im Jahr 2021, fügt (weitere) Variablen zu einem bereits hochkomplexen Planungsmodell hinzu. Daher ist es notwendig, die Datenerfassung, Berichterstattung und Analyse, Beratung usw. zu verbessern.

Aber vor allem muss man bedenken, dass dieses Gerät installiert (und lange Zeit verwendet) wurde, um überfüllte Gebiete in einem Land zu „reparieren“, das über viele Ärzte und Krankenhausbetten verfügt. Dieser Plan soll die Kosten kontrollieren und einen übermäßigen Wettbewerb zwischen Ärzten vermeiden, die mit einem halbgeschlossenen Umschlagsystem arbeiten. Dieser Verlauf prägt noch immer die Debatte und das Handeln in Deutschland.

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Im Zentrum der Debatte in Frankreich stehen jedoch die dünner besiedelten Gebiete. Beispielsweise ist die Dichte an Allgemeinärzten im am stärksten ausgestatteten Gebiet (Paca) im Jahr 2021 um 46 % höher als im am wenigsten ausgestatteten Gebiet (Central). Um der „medizinischen Wüste“ entgegenzuwirken, wäre es am besten, nach Anreizinstrumenten zu suchen . Auch die bestehenden Maßnahmen sind in beiden Ländern recht ähnlich: finanzielle Unterstützung bei der Ansiedlung, Eröffnung von Ausbildungsstätten oder Hochschulzweigstellen in ländlichen Gebieten, Anreize zur Anwerbung von Lehrlingen usw.

Der Ansatz über den Rhein liefert daher einen Gedankengang, der einer Analyse bedarf. Für eine fundierte Debatte ist es jedoch wichtig, zwischen weniger dichten und überfüllten Zonen zu unterscheiden und die Besonderheiten unserer benachbarten Systeme zu berücksichtigen – nah … aber nicht sehr ähnlich.

Die Autorin möchte Lucie Kraepiel, Doktorandin am CSO (Centre de Sociology des Organization) und wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Gesundheitsachse von Liepp (Interdisziplinäres Labor für öffentliche Politikbewertung) am Sciences Po, für ihre Korrekturen an diesem Bericht danken. Artikel.

* Matthias Brunnassoziierter Forscher in Politikwissenschaft an der Liepp – Sciences Po, Politikwissenschaft

dmp